様式第４１号（第23条関係）
年 月 日 つくば市長 宛て
設置者 住所
（法人にあっては，主たる事務所の所在地）
氏名 ㊞
（法人にあっては，名称及び代表者の氏名）
有料老人ホーム設置届
有料老人ホームを設置したいので，老人福祉法第29条第１項の規定により，関係書類を 添えて下記のとおり届け出ます。
記 １ 施設の名称及び設置予定地
２ 設置しようとする者の氏名及び住所又は名称及び所在地 ３ 条例，定款その他の基本約款
４ 事業開始の予定年月日
５ 施設の管理者の氏名及び住所
６ 施設において供与される介護等の内容 ７ 建物の規模及び構造並びに設備の概要 ８ 施設の運営の方針
９ 入居定員及び居室数
10 市場調査等による入居者の見込み
11 職員の配置の計画
12 法第29条第７項に規定する前払金（以下「一時金」という。），利用料その他の入居者
の費用負担の額
14 入居契約に損害賠償額の予定（違約金を含む。）に関する定めがあるときは，
その内容
15 医療施設との連携の内容
16 事業開始に必要な資金の額及びその調達方法
17 長期の収支計画
18 添付書類
(1) 建築基準法第６条第１項の確認を受けたことを証する書類 (2) 設置しようとする者の直近の事業年度の決算書
(3) 法第29条第７項に規定する保全措置を講じたことを証する書類
